Multipl Skleroz hastaları bazı koruyucu ilaçların yan etkilerinde PML riskini görmüşlerdir. Bir çok MS hastası bunu okuduktan sonra korkuya kapılabilir ve bir çok soru işaretleri oluşabilir. Peki nedir bu PML? Ve PML riski alınabilecek bir risk midir?
Doçent Dr. Serkan Demir bu konuya açıklık getiriyor.
Doç. Dr. Serkan Demir
Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Son diyeceğimi ilk söyleyerek başlamak istiyorum. PML riski kesinlikle alınabilecek bir risktir.
Doç. Dr. Serkan Demir
Natalizumab (Tysabri) kullanan hastalarımız ile ilgili en fazla zorlandığımız konulardan birisi ilaçla ilişkili PML denilen beyinde çıkabilen virüs enfeksiyonudur. Fingolimod (Findel, Fingya, Fingomes, Finimod, Gilenya, Gilomid, Judexa, Vintor) ve Dimetil fumarat (Difurat, Dimerast, Lidwina, Pharon, Tecfidera, Tenipra) ile de bildirilen bir enfeksiyon olan PML’den önce Natalizumab ile ilgili kullanmayan hastalarımız ya da potansiyel bir gün kullanma potansiyeli olan her hastamız için bilgilendirme yapma ihtiyacı duyuyorum.
Natalizumab (Tysabri)
Natalizumab onay almış ilk monoklonal antikor tedavisidir. Monoklonal antikor nedir? Bağışıklık hücrelerinin tek bir bölümüne yönelik geliştirilmiş antikorlara monoklonal antikor denir.
Mesela Ocrelizumab ve Rituksimab B lenfositlerin CD20 kapısına, Alemtuzumab hem B hem T lenfositlerin CD52 kapısına yönelik geliştirilmiş antikorlar iken, Natalizumab lenfositlerin kan beyin bariyerini geçerek beyne girmesini sağlayan alfa integrin kapısını bloke etmek için geliştirilmiş bir akıllı antikordur.
Basitçe lenfositlerin beyne geçişini engelleyerek beyindeki bağışıklık aktivitesinin baskılanması hedeflenmektedir. (Resim 1)
Natalizumab’ın son derece etkili bir tedavi olduğunu iki faz 3 çalışma ile kanıtlamıştır (AFFIRM ve SENTINEL).
Çalışmalarda rapor edilen etkinlik sonuçları:
- Yıllık atak oranını %68 oranında azalttığı gösterse de yüksek aktiviteli alt grup analizinde bu oran %81’dir
- Aktif plak oluşumu üzerine etkinliği %92;
- Yeni plak oluşumu üzerine etkinliği %83
Prosperini ve arkadaşlarının 2016 senesinde yapmış olduğu çalışmada 7 sene sonunda hiçbir hastalık aktivitesi görülmeyen hasta oranı %34’tür. (Resim 2)
Sancaktepe MS Birimi olarak takip ettiğimiz Natalizumab kullanan MS hastalarımızda gerçek yaşam verisi olarak bu etkinliğe biz de şahidiz. Ama hani bazı tedavilere başlarken amalar vardır ya onlardan da bahsetmemiz gerekir.
PML (Progresif Multifokal Lökoensefalopati) nedir?
Açılımı “Progresif Multifokal Lökoensefalopati”. Yani beynin birçok bölgesini tutan ilerleyici hasar verebilen enfeksiyon. Ürkmeyin hemen. Özellikle Natalizumab başlayacağımız hastalarda bu risk analizini bizler tabi ki yapıyoruz. John Cunningham virüs yani kısaca JC virüs tarafından fırsatçı bir şekilde oluşabilen bir enfeksiyon bu. Yani vücudunuzda bu virüs yoksa hele, korkacak hiçbir de şey yok. Türk toplumunda JC Virüs görülme sıklığı ortalama %67’dir.
İlaç kullanıma girdikten sonra 2005 senesinde New England Journal of Medicine dergisinde 2 vaka bildirimi ile böyle bir risk olduğu anlaşılmaktadır. (Resim 3)
İlaç bir süre güvenlik endişesi ile kullanımdan çekilse de hemen ertesi sene bu enfeksiyonun neden geliştiği aydınlatılmış ve risk analizi yapılarak ilacın verilebileceği belirtilmiştir. (Resim 4)
Daha sonra ilaç kullanıma tekrar girmiştir. 10 sene öncesinin teknolojisinde teknoloji sadece kanda virüs var yok gibi basit bir sonuç verebiliyorken, bugün gelinen noktada artık kanda virüsün tam değeri ölçülebilmekte ve bize tam bir risk analizi yapabilme imkanı vermektedir.
PML risk analizi
PML risk analizine bakıldığında her şeyden bağımsız PML riski Natalizumab kullanan hastalarda 100 binde 422’dir. JCV negatif ise risk yok denilecek kadar az iken, JC virüs indeksin yüksek olması, daha önce bağışıklık sistemi baskılayan ilacı kullanan kişilerde seneler ilerledikçe oran 100’de 1’e kadar düşmektedir.
Natalizumab başlayacağımız hastanın durumu acil ise bizler genellikle tedaviye hasta onayı ile yine de başlar ve de gelen JC virüs sonucuna göre tedaviyi ne kadar süre vereceğimizin analizini yaparız. 6 ayda bir bu kan tahlilini tekrarlar ve 6 ayda bir MR çekerek hem ilacın etkinliğini merak ederiz hem de bir PML ile ilişkili durum var mı ona bakarız. (Resim 6)
HIV pozitif bir hastada görmüş olduğum bir PML vakası dışında ben şu ana kadar bir PML vakası ile karşılaşmadım. Ülkemizde de yanlış bilmiyorsam bildirilmiş PML vaka sayısı sadece 5 ya da 6. Bu hastaların bazılarında öyle bir etkinlik görülmüş ki, hastalar virüs pozitif gelmesi üzerine çok uzun seneler kullandıktan sonra ilacı bırakmak istememiş ve PML gelişmiştir.
Arada tekrar yazmam da hiçbir sakınca yok. JC virüs negatif ise risk sıfıra yakındır, yani yoktur.
PML risk ve diğer tedaviler
Peki sadece Natalizumab kullananlarda da mı görülür PML? Hayır. Fingolimod (Findel, Fingya, Fingomes, Finimod, Gilenya, Gilomid, Judexa, Vintor) ve Dimetil fumarat (Difurat, Dimerast, Lidwina, Pharon, Tecfidera, Tenipra) kullananlarda da bildirilen vakalar olmuştur.
Dimetil fumarat kullanan kişilerde 6 aydan uzun süre lenfosit değerlerinin 500’ün altında olması ve de 40 yaş üstü olmak risk faktörü kabul edilmektedir. Bu sebeple düzenli kan tahlili yapılması çok önemlidir.
Fingolimod kullananlarda ise neden PML geliştiği ile ilgili net bir data yoktur.
Hem Dimetil fumarat hem Fingolimod kullanan hastalarda risk son derece azdır ve bu sebeple bu ilaca başlayacak hastalarda JC virüs taraması önerilmemektedir.
Sonuç olarak başta Natalizumab olmak üzere PML riski oluşturabilecek tüm tedaviler için bu konuda bir risk analizi yapabiliyor olmak başlıca avantajlı bir durumdur.
Korkacak bir durum yok. MS’inizin hak ettiği tedaviyi alması asıl önemli olan şeydir.
Doç. Dr. Serkan Demir