Doç. Dr. Serkan Demir
Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Yeni yılın yeni umutlar taşımasından daha doğal ne olabilir? Herkes tabi ki en az bir dilekle başlamıştır 2021’e. Peki, MS hastalarımızın dileği ne olmuş olabilir? En başta sağlık olduğunu tahmin etmek çok da güç olmasa gerek.
2021 modern tıbbında artık her hasta için B planı yapabilir hale geldik. Çünkü öyle kişiye has bir hastalık ki, kimde nasıl seyredeceğini büyük oranda tahmin edebilirken, ve işte o seyrek, tahmini zor vakalarda, bu B planı çok ama çok önemli hale gelebiliyor.
İki fırsat penceresi
MS tedavisi bize 2 fırsat penceresi sunar. İlki, tanı aldığınız anda hemen tedaviye başlamak. İkincisi, ilk başlanan tedavinin etkisiz kalacağını hissettiğiniz anda tedaviyi değiştirmek. Mantıken, ne kadar az atak geçirirseniz, ne kadar az MS plağınız olursa, o kadar engellilikten uzak olursunuz. 20-30 sene öncenin verilerine bakacak olursak, her iki MS hastasından birisi tekerlekli sandalyeye mahkûm kalacak algısı tamamen yıkılmış durumdadır. Modern MS tedavileri ile bunun başarıldığı aşikardır!
Nadir örnekler
Ah, o nadir örnekler yok mu işte, o nadir örnekler… Ne yaparsan yap, ne tedavi verirsen ver, sinsi ilerleyici tipe geçen hastalar. Onlar için ülkemizde 2018’de kullanıma girmiş olan Ocrelizumab / Ocrevus ile sinsi ilerleme hızının kırılması dışında ne yazık başka bir tedavi stratejisi yok. Bunda ne kadar başarılı oluyoruz? Şahsen emin değilim. Hasta bazlı değerlendirmek çok daha makul ve doğru olur. Tamamen durdurduğumuz hastalar olduğu gibi, elimizde buz gibi eriyen hastalarımızı da gördük. Bu durumda durdurduğumuz ya da durduramadığımız hastalarımızın ne gibi bir soru sormasını beklersiniz?
Peki beni düzeltecek, onarım yapabilecek bir tedavi çıkmayacak mı?
Yangın söndürücü
Tıp, bu konuları gerçekten araştırıyor! Özellikle Ocrelizumab / Ocrevus ya da Ritüksimab tedavileri, halen aktivite gösteren (aktif iltihabın olduğu) hastalarda gerçekten çok iyi birer yangın söndürücüdür. Yani sinsi kötüleşmenin yanında aktif plak varsa ya da halen atak geçiriliyorsa, gerçekten çok etkilildir. Ama aktif olmayan hastalarda büyük bir soru işareti var. Ama yine de kötüleşme hızını yavaşlattıkları kesin.
Yeni ilaçların FAZ 3 çalışmaları
Kliniğimizin de içinde olduğu bazı yeni ilaçların FAZ 3 çalışmaları yakın zamanda başlayacak. BTK (Bruton’un Tirozin Kinaz) inhibitörleri grubundan Fenebrutinib ve Tolebrutinib, hem birincil ilerleyen MS (PPMS), hem aktif veya inaktif ikincil ilerleyen MS (SPMS), hem de ataklarla seyreden MS (RRMS)’de gönüllü hastalar üzerinde FAZ 3 çalışmalarını yaparak, hangi türden olursanız veya hangi çalışmada olursanız ona göre plasebo (boş ilaç verilen hasta grubu), Ocrelizumab veya Teriflunamid’e (Aubagio) karşı etkinlikleri karşılaştırılacak. Ocak 2021’de hasta alımının başlaması bekleniyor. Çalışmaya katılma şartlarına uyan hastalar gönüllü olurlarsa çalışmaya alınacaklar. Kendi hastalarımdan özellikle SPMS grubu hastalarımdan çok fazla gönüllü olduğunu belirtebilirim.
Şimdi çalışma denince sevinenler olduğu gibi ürkenler de olmuş olabilir ama unutmayınız ki, şu an kullandığınız tüm ilaçlar da bu aşamalardan geçerek onay aldılar. Plaseboya düşme riski olduğu gibi belki de bu etkili ilaçlara erkenden ulaşma imkânı da var.
Fenebrutinib ve Tolebrutinib nedir?
Peki Fenebrutinib ve Tolebrutinib nedir? Potansiyel antineoplastik (yani hücrelerin plan dışı, aşırı çoğalma önleyicisi) aktivitesi olan Bruton Tirozin Kinazın (BTK), oral yoldan temin edilebilen bir baskılayıcısıdır . BTK’nın aktivitesini baskılar ve B hücresi, antijen reseptörü (BCR), sinyal yolunun aktivasyonunu önler. Bu, BTK’yı aşırı eksprese eden hapis B hücrelerinin büyümesinin engellenmesine yol açar ve hem B hücresi aktivasyonunu, hem de BTK aracılı aktivasyonunu önler. 🙂 Farkındayım zor oldu anlaması.
Özetle: yoldan çıkmış B hücrelerini adam etmeye çalışan moleküller bunlar. Daha basit anlatacak olursam: Klinik öncesi bir çalışmada, bir fare demiyelinizasyon modelinde, bu ilaçlar verildiğinde miyelin kaybının önlendiği görülmüştür. Beyindeki diğer bağışıklık sistemi hücrelerinden olan mikrogliaların, hayvanların beynindeki oligodendrositler tarafından üretilen miyelin kılıfını yutmasını ve yok etmesini önleyerek, miyelin üreten hücrelerin hayatta kalmasını sağlayarak başarırlar.
Bu ilaçlar daha önce birçok başka hastalıkta denenmiştir ve belirgin daha fazla yan etkileri olmadığı rapor edilmiş, karaciğer enzim yüksekliği tespit edilen en sık yaşanan yan etki olarak raporlanmıştır.
Linkten Fenebrutinib PPMS çalışma ayrıntılarını görebilirsiniz (İngilizce): https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04544449
Linkten Fenebrutinib RRMS çalışma ayrıntılarını görebilirsiniz (İngilizce): https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04586023
Ofatumumab çalışması
Yine aralarında merkezimizin de bulunduğu bir diğer çalışma Fingolimod ve Dimetil Fumarat altında aktivite geçiren (plak ortaya çıkan veya atak geçiren) hastalarında, Ofatumumab tedavisinin etkinliğinin araştırılması. Ofatumumab’ın 2019 ECTRIMS kongresindeki lansmanına katılma şansına nail olanlardanım. Tamamen insan serumundan üretilmesi, yan etkileri neredeyse %1 altına indirmektedir. MR üzerine %96 gibi bir etkinlik vaad edäzor ve ataklar üzerine de oldukça etkili veriler sunarak 2020 Ağustos’ta FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) onayı aldı. Ocrelizumab gibi antiCD20 üzerine etkisi olan bu ilaç ayda bir cilt altına enjekte yapılıyor.
Yani etkinliği ve güvenliği kanıtlanmış etkili bir ilaç olması, hastaları ikna etmemizde çok kolaylaştırıcı oldu. Şu ana kadar 4 hastamızı çalışmaya aldık ve en azından şu 1-2 aylık süreçte belirgin bir problemle karşılaşmadık. Kör bir çalışma olmadığı için, hastalarımız tamamen Ofatumumab kullanıyorlar.
Ben, bu 3 yeni ajanın da önümüzdeki yıllarda MS tedavisinde yer alacağını tahmin ediyorum. Basit bir mantıkla düşünürsek, ne kadar etkili ilaç kullanırsak, geleceği o kadar etkili kontrol altına alabileceğimizi en azından umut ediyorum. BTK inhibitörlerinin aktif olmayan hastalarda da kullanılacak olması onarım açısından da umut vadedebilir.
Umudum, umudunuz olsun diyor, sağlıklı-mutlu-maskesiz, güzel bir 2021 diliyorum!
Doç. Dr. Serkan Demir