Multipl Skleroz (MS) tanısı alan doğurganlık yaşındaki her kadın hastanın aklına ilk gelen soru hastalığının çocuk doğurmaya engel olup olmayacağı ya da hastalığın çocuğunda da olma olasılığıdır. Bizler de hekim olarak MS ile yaşayan doğurganlık çağındaki kadınlarda tedaviyi düzenlerken çocuk yapma planlarını sorgularız.
Anne olmak isteyen kadınlar için gebelik ve emzirme süreci çok önemlidir ve planlanarak yapılmalıdır. Bu durum MS ile yaşayan kadınlarda daha da önem kazanmaktadır. Bağışıklık sisteminin düzensiz çalışmasıyla ortaya çıkan MS hastalığı; kişinin kendi vücudundaki bazı bağışıklık hücrelerinin merkezi sinir sistemindeki sinir kılıflarına ve tellerine zarar vermesiyle oluşur. Bu nedenle de tanı konar konmaz bağışıklık sistemindeki düzensizliği düzeltmeye yönelik tedavilerin başlanması ve uzun bir süre kullanılması gerekir. Genellikle yirmili yaşlarda konulan bu tanı sonrasında tedavi süreci kadınlar için tüm doğurganlık yaşlarını kapsar.
Hastalarımızın akıllarına gelen ilk 2 soruya yanıtla başlamakta yarar olduğunu düşünüyorum;
- MS hastalığı çocuk doğurmaya kesinlikle engel değildir; doğru zamanlama ve planlama ile her MS’li kadın çocuk doğurabilir.
- MS’li annenin çocuğunda da MS ortaya çıkabilir, ancak bu çok düşük bir olasılıktır; otoimmün ya da alerjik hastalıklara yatkınlık benzeri bir durumdan söz edebiliriz. Ama doğrudan genetik geçiş söz konusu değildir. Dolayısıyla bu nedenle hamile kalmaktan, çocuk doğurmaktan kaçınılmamalıdır.
Gebelik sürecinde bebeğin anne karnında tutunup büyüyebilmesi için bağışıklık sisteminde kısmen baskılanma olur. MS’li anne adaylarının atakları da bu nedenle gebelik sırasında azalır. Ancak doğum sonrasında lohusalık döneminde hormonlar normale dönerken bağışıklık yanıtları da normalleşir ve bu dönemde ataklar gözlenebilir.
Bizler hekim olarak MS tanısı koymak ve daha sonra hastalık süresince tedavi planı oluşturmak konusunda kadın hastalarımızda daha ayrıntılı düşünmek, onların duygu ve düşüncelerini anlamak, hastalıklarını onlara ve eşlerine iyi anlatmak, anne olmak isteklerini iyi anlamak ve bu konuda yardımcı olmak durumundayız.
Bu konuda erkek MS hastaları biraz daha şanslı diyebiliriz. Çünkü atak ya da atak önleyici tedavileri alırken eşlerinin hamile kalmasında bir sakınca bulunmamaktadır. Oysa kadınlar için durum farklıdır. Gebelik planı yaparken hastanın yaşı, hastalığın tipi (ataklı ya da ataksız ilerleyici) ve hastalık aktivitesi çok önemlidir. Gebelik isteyen ve planlayan hastaya en uygun bağışıklık sistemini düzenleyici ya da baskılayıcı tedavilerin başlanması ve izlenmesi hasta ile hekiminin yakın iş birliğini gerektirir.
Birinci basamak tedaviler
MS tanısını 20-30 yaş aralığında alan hastalara hastalık aktivitesi çok yüksek değilse genellikle birinci basamak tedavilerin başlanması önerilir. Birinci basamak tedavilerden enjeksiyon şeklinde olan interferonlar ve glatiramer asetat hamile kalana kadar kullanılabilecek hatta hamilelikte de devam edilebilecek, gebelik açısından güvenli tedavilerdir. Ayrıca emzirme döneminde de kullanımları konusunda güvenlik verileri bulunmaktadır.
Böyle olmakla birlikte genel uygulama hastalık aktivitesi kontrol altında olan, yani son bir yılda yeni klinik atak ya da MR’ da yeni ve aktif lezyon olmayan hastalarda bu enjeksiyon tedavilerinin gebelik gerçekleşene kadar sürdürülmesi, hamilelik sürecinde kesilmesidir.
Bebekler için ilk 6 ayda anne sütü çok önemlidir. Bu nedenle lohusalıkta ve sonrasında hastalık aktifleşmedikçe annelerin ilaçlarını tekrar başlamadan bebeklerini emzirmeleri önerilmektedir.
Yine birinci basamakta yer alan oral tedaviler (teriflunomid ve dimetil fumarat) ise gebelik açısından güvenli olmayıp etkin bir doğum kontrolü gerektiren tedavilerdir. Hastalarımıza bu tedavi seçeneklerini sunarken her seçenek açısından etkililiği ve güvenlilik uyarılarını anlatmak ve bu konuda gerekli uyarıları yapmak zorundayız.
İğne korkusu ya da enjeksiyon yeri reaksiyonu ya da grip benzeri reaksiyonlar nedeniyle enjeksiyon yoluyla uygulanan birinci basamak tedavileri alamayan, bu nedenle oral tedavilerden teriflunomidi tercih eden hastaların gebelik planladıkları durumda vücudu ilaçtan arındırmak için 11 gün süreyle Kolestiramin (3X8gr) almaları gerekmektedir.
Yine birinci basamakta yer alan dimetil fumarat kullanan hastalarda ise arındırma tedavisi yoktur, ancak gebelik planladıklarında korunmayı bırakmadan bir ay önce ilacı kesmeleri gerekmektedir.
Yüksek hastalık aktivitesi ve tedavi seçenekleri
Yüksek hastalık aktivitesi nedeniyle fingolimod başlanan hastalara ilacı kullanırken gebe kalmak önerilmez. Bu nedenle gebelik planlamadan önce ilacın kesilmesi gerekir. Fingolimod lenf dokularından lenfositlerin dolaşıma salınmasını engelleyen ve bu yolla hastalık aktivitesini önemli ölçüde engelleyen güçlü bir etkiye sahiptir. Birden kesilmesi hastalık aktivitesinin geri gelmesine neden olabilir. Bu nedenle yavaş yavaş azaltılarak kesilmesi önerilmektedir.
Bir başka görüş de fingolimod kesildikten sonra genellikle 2.-3. ayda tekrar ortaya çıkabilecek hastalık aktivite artışını gözlemlemek için gebeliğin en az 3 ay ertelenmesi, bu dönemde hastanın ayda bir kez 1 gr intravenöz metilprednizolon (kortizon) almasıdır. Hastalığın stabil seyrettiğine karar verildiğinde korunma bırakılarak gebelik süreci başlatılmalıdır. Korunma bırakıldığında gebe kalma süreci uzayan hastalara birinci basamaktaki enjeksiyon tedavileri başlanabilir.
Hastalık aktivitesi fazla olan ve kısa zamanda gebelik planı olan hastalarda bu nedenle fingolimod başlanması doğru değildir. Bu tür hastalarda Natalizumab tercih edilebilir.
Yüksek hastalık aktivitesine sahip ve doğurganlık açısından zamanı daralmış ve çocuk doğurma isteği fazla olan hastalarda gebelik, hatta emzirme döneminde de kullanılabilmesi konusunda son yıllarda giderek artan güvenlilik verisi bulunmaktadır. Bu grup hastalarda son yıllarda öne çıkan bir diğer seçenek de oral cladribine tedavisidir.
Ardışık 2 yıl birer hafta tedavi aldıktan sonra uzun süre hastalık remisyonu sağlaması nedeniyle, son dozdan 6 ay sonra hamile kalınması durumunda hastalara hamilelik ve emzirme döneminin rahat geçirilme şansı verir. Bu nedenle de genç ve yüksek hastalık aktiviteli, gebelik için de yaklaşık 1,5 yıl bekleyebilecek hastalarda çok önemli bir tedavi seçeneğidir. Cladribine başlanan erkek hastalar da, son dozdan 6 ay sonrasına kadar eşlerinin hamile kalmaması için etkin bir doğum kontrol yöntemi uygulamaları konusunda uyarılmalıdır.
Yüksek hastalık aktiviteli olup Ocrevus tedavi başlanan ve hastalık aktivitesi kontrol altına alınan hastalarda son dozdan 6 ay sonra hamile kalmak güvenlidir. Ancak hamilelik ya da emzirme döneminde Ocrelizumab tedavisi uygun değildir.
Son olarak; yüksek hastalık aktivitesi nedeniyle Alemtuzumab tedavisi başlanan hastalara da son dozdan 6 ay sonra hamileliğe izin verilebilir, ancak genel görüş 12 ay beklenmesidir; çünkü bu dönemde ilaç yan etkisi olarak ortaya çıkabilecek otoimmün hastalıklar anne adayının gebelik sürecinde sıkıntı yaşamasına neden olabilir. Alemtuzumabın emzirme döneminde uygulanması kontrendikedir.
Gebelik döneminde atak ve emzirme
Burada özellikle altını çizmemiz gereken durum; gebelik ya da emzirmenin kadınları MS ataklarından korumadığıdır! Ancak hastalık aktivitesi gebelik öncesinde kontrol altına alınmış hastalarda gebelik ve emzirme süreci atak yaşamadan, sorunsuz geçebilir.
Tüm önlemlere rağmen gebelik döneminde atak geçirmek söz konusu olabilir. Gebeliğin ilk 8 haftasında gelen ataklarda atağın şiddetine göre aile hamileliği sürdürüp sürdürmemeye karar verilebilir. Sekizinci haftadan sonra gelen ataklarda bebek sağlıklıysa gebelik sonlandırılmaz. MR çekilmesi gerekiyorsa çekim kontrast madde verilmeden yapılmalıdır. Hamilelik sırasında atağın şiddetine göre intravenöz metil prednizolon (kortizon) tedavisi ya da plazmaferez uygulanabilir.
Doğumdan önce yüksek hastalık aktivitesi olmayan anneler bebeklerini 12 aya hatta duruma göre 24 aya kadar ilaç başlanmadan emzirebilirler. Emzirirken atak geçiren annelere kontrastlı MR çekimi gerekiyorsa bebeklerini 24 saat süreyle emzirmemeleri ve bu dönmede sütlerini sağıp atmaları önerilir. Tıpkı gebelikte olduğu gibi bu dönemde de ataklar yüksek doz kortizon ile tedavi edilir. Verilen kortizon anne sütüne geçer, ancak dolaşımdan 12 saatte hızla temizlenir. Bu nedenle emzirmenin kesilmesi gerekmez, ancak infüzyondan 3-4 saat sonra sütün sağılıp atılması ve daha sonra emzirmeye devam edilmesi önerilir.
MS tanılı kadın hastalar için oldukça önemli olan gebelik ve emzirme sürecinin iyi bir hasta-hekim iş birliği ile sorunsuz yaşanmasının mümkün olabileceği konusunda toplum bilgilendirmesine aracılık yapan “MSGüncel” sosyal medya hesabına teşekkür ederim.
Prof. Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman
Nöroloji